Приложение N 1. Заявление субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субъектам малого предпринимательства субсидий
за счет средств республиканского бюджета
(с изменениями от 27 марта 2009 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
субъекта малого предпринимательства, претендующего на получение
государственной поддержки

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.) ___________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес) ________________

_____________________________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация (индивидуальный

предприниматель) состоит на налоговом учете _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Уставный капитал организации ________________________________________________________

в том числе, принадлежащий государству ______________________________________________

муниципальным образованиям __________________________________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам____________________________________________

общественным и религиозным организациям _____________________________________________

благотворительным и иным фондам _____________________________________________________

другим юридическим лицам_____________________________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и последний

отчетный период текущего года _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за 2 последних

календарных года ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную

стоимость за 2 последних календарных года ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной

регистрации:

регистрационный номер _______________________________________________________________

дата регистрации ____________________________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ____________________

_____________________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)_________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности:

код ОКВЭД ___________________________(с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:_______

____________________________________________________________________ Средний уровень

заработной платы работников субъекта малого предпринимательства за последний месяц

___________ руб.

Вид поддержки: субсидия на возмещение части произведенных расходов __________________

_____________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

_____________________________________________________________________________________

               (наименование субъекта малого предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по

начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней

бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также

по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на

________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации  _____________________   ___________________________________

                           (подпись, печать)                    (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации.  __________________   ________________________________

                                    (подпись)                   (Ф.И.О.)