Приложение N 6

Приложение N 6
к Закону
Республики Бурятия
"О выборах депутатов представительного органа
муниципального образования в Республике Бурятия"

Список  граждан,  обладающих  активным  избирательным  правом в пределах

_______________________________________________________________________,

              (указать номер избирательного округа)

поддерживающих самовыдвижение кандидата в депутаты______________________

________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - дополнительно - день и месяц рождения)	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подписи
1	2	3	4	5	6
1.
...

"__"____________ 200__ года

Председатель собрания:                 ______________________.

                                             (подпись)

Секретарь собрания:                    ______________________.

                                             (подпись)