Приложение 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение финансовой поддержки

Приложение 1
к Порядку предоставления субъектам
малого и среднего предпринимательства
субсидий за счет средств городского бюджета

                                         В Комиссию

                                         по рассмотрению заявлений субъектов

                                         малого и среднего предпринимательства

                                         за оказанием финансовой поддержки

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           СУБЪЕКТА МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА,

           ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

    Полное   наименование   организации  (индивидуального  предпринимателя)

__________________________________________________________________________.

    Сокращенное наименование организации _________________________________.

    Юридический адрес ____________________________________________________.

    Фактический адрес ____________________________________________________.

    Руководитель организации (Ф.И.О.) ____________________________________.

    Контактный телефон ___________________________________________________.

    Сведения о  вышестоящей  организации  (наименование, юридический адрес)

__________________________________________________________________________.

    Наименование,   адрес   налоговой   инспекции,  в которой   организация

(индивидуальный предприниматель) состоит на налоговом учете _______________

__________________________________________________________________________.

    Уставный капитал организации _________________________________________,

    в том числе принадлежащий:

    государству __________________________________________________________,

    муниципальным образованиям ___________________________________________,

    иностранным юридическим лицам и гражданам ____________________________,

    общественным и религиозным организациям ______________________________,

    благотворительным и иным фондам ______________________________________,

    другим юридическим лицам _____________________________________________.

    Средняя  численность  работников за 2 предшествующих календарных года и

последний отчетный период текущего года ___________________________________

__________________________________________________________________________.

    Балансовая  стоимость  активов  по данным бухгалтерской отчетности за 2

последних календарных года ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Выручка   от  реализации   товаров  (работ, услуг)  без учета налога на

добавленную стоимость за 2 последних календарных года _____________________

__________________________________________________________________________.

    Сведения  о  государственной  регистрации  на основании Свидетельства о

государственной регистрации:

    регистрационный номер ________________________________________________,

    дата регистрации _____________________________________________________,

    наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ______

__________________________________________________________________________,

    государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________________,

    дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________________________________.

    Основной  вид  деятельности  по  общероссийскому  классификатору  видов

экономической деятельности:

    код ОКВЭД ________________________________ (с указанием описания кода).

    Основные  виды  товаров,  работ  и услуг,  по которым  специализируется

организация:

__________________________________________________________________________.

Средний  уровень  заработной  платы  работников  субъекта малого и среднего

предпринимательства за последний месяц ________ руб.

    Вид  поддержки:  субсидия  на  возмещение части  произведенных расходов

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

___________________________________________________________________________

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не   проводится    процедура    реорганизации,   ликвидации,   банкротства,

задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в

бюджеты   всех   уровней   бюджетной   системы   Российской   Федерации   и

государственные   внебюджетные   фонды,   а  также  по бюджетным средствам,

предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________

отсутствует.

    Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации      _________________ _______________________

                              (подпись, печать)         (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации _________________ _______________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)