Приложение. Анкета для лица, желающего выполнять обязанности общественного воспитателя на территории муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Республики Бурятия от 14 ноября 2013 г. N 171-V в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону
Республики Бурятия
"Об общественных воспитателях несовершеннолетних"
(с изменениями от 14 ноября 2013 г.)

Анкета
для лица, желающего выполнять обязанности общественного воспитателя на территории муниципального образования
_________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _____________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ____________________________________________

3. Образование (когда и какие образовательные организации окончил(а) ________

____________________________________________________________________ ____

Направление подготовки или специальность по диплому _____________________

Квалификация по диплому ________________________________________________

4. Были ли Вы судимы (когда и за что) _____________________________________

5. Если суд лишал либо ограничивал Вас в родительских правах, то укажите месяц

и год судебного решения __________________________________________________

6. Привлекались ли Вы к административной ответственности за административные

правонарушения, не совместимые с выполнением обязанностей по воспитанию

несовершеннолетних, кем и когда __________________________________________

____________________________________________________________________ ____

7. Выполняемая работа на момент заполнения анкеты: _______________________

____________________________________________________________________ ____

(должность, дата поступления, название организации, адрес и телефон организации)

8. Опыт работы с несовершеннолетними _____________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность, либо другое)

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона

(либо иной вид связи) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе,

например, участие в работе общественного объединения, послевузовское образование,

ученая степень, ученое звание и др.)

11. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,

могут повлечь отказ в назначении меня общественным воспитателем

несовершеннолетнего _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"_____" _______________ 20___ г. Подпись ____________________