Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону
Республики Бурятия
"О порядке отзыва депутата, члена
выборного органа местного самоуправления,
выборного должностного лица
местного самоуправления в Республике Бурятия"

Подписной лист

____________________________________________________________________ _____

наименование муниципального образования избирательного округа

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выдвинувшую инициативу о проведении голосования по отзыву

____________________________________________________________________ _____

фамилия, имя, отчество, занимаемая должность

____________________________________________________________________ _____

лица, отзыв которого инициируется

по следующим основаниям (основания указывает инициатор отзыва):

____________________________________________________________________ _____

Сбор подписей осуществляет инициативная группа, зарегистрированная

____________________________________________________________________ _____

номер регистрационного свидетельства, дата регистрации инициативной

____________________________________________________________________ _____

группы и наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу

NN пп.	Фамилия, имя, отчество участника голосования	Год рождения	Адрес места жительства участника голосования	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись участника голосования

Подписной лист удостоверяю _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________ ____________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициатора отзыва _________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

____________________________________________________________________ ____________

или заменяющего его документа уполномоченного представителя)

(Подпись и дата)