Приложение 4. Перечетная ведомость

Приложение 4
к Правилам создания, охраны и содержания
зеленых насаждений на территории города Улан-Удэ

              ПЕРЕЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _____ от "____"________________ 20____ г.

Название объекта: _____________________________________________________________

Местонахождение объекта: ______________________________________________________

Коэффициент поправки на местоположение объекта (Км):___________________________

Коэффициент поправки на водоохранную ценность (Кв):____________________________

Коэффициент поправки на социальную значимость объекта (Кз):____________________

N п/п	Наименование пород	Кол-во, шт.		Диаметр, см	Возраст, лет	Высота, м	Характеристика состояния зеленых насаждений	Происхождение	Заключение
		деревьев	кустарников
1	2	3	4	5	6	7		8	9

Итого деревьев и кустарников: ___________________ в т.ч.:

Подлежащих сохранению:        __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

Подлежащих пересадке:         __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

Подлежащих вырубке:           __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

Подлежащих обрезке:           __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

Из них:

на инженерных коммуникациях   __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

в 5-метровой зоне             __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

аварийные и сухие             __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

поросль                       __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

самосев (до 8 см)             __________________, деревьев: __________________, кустарников:___________________

Площадь уничтожаемого травяного покрова (газона): ________ Кв.м. Площадь уничтожаемых цветников: ________ Кв.м.

Подписи:

Представитель Управления архитектуры и градостроительства: _________________ _____________ ____________________

                                                              (Должность)      (Подпись)           (ФИО)

Представитель Администрации ____________________района:    _________________ _____________ ____________________

                                                              (Должность)      (Подпись)           (ФИО)

Представитель Уполномоченного органа:                      _________________ _____________ ____________________

                                                              (Должность)      (Подпись)           (ФИО)

Заявитель (представитель заявителя):                       _________________ _____________ ____________________

                                                              (Должность)      (Подпись)           (ФИО)