Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку замены универсальной электронной карты

               Типовая форма заявления о замене универсальной

                              электронной карты

Фотография заявителя

Кому: Руководителю___________________________ (наименование уполномоченной _____________________________________________ организации) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от__________________________________________, (фамилия, имя, (если имеется) отчество) дата рождения "___"_________ _____г., место рождения ___________________, пол М/Ж, проживающего (зарегистрированного) по адресу ____________________________________________ (индекс и адрес места жительства (регистрации) документ, удостоверяющий личность заявителя серия______ N_____, дата выдачи "___"_______ ____г., кем выдан ______, СНИЛС_______________________________________ полис медицинского страхования (ОМС) (при наличии) серия_________ N ____________ контактный телефон: (___) ___-__-__, адрес электронной почты ________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________________

 Прошу  выдать   мне   новую  универсальную  электронную  карту,   предусмотренную

Федеральным законом  от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных   и  муниципальных  услуг"  взамен  технически  неисправной  карты

(в связи с окончанием срока действия карты).

 Изготовленную универсальную электронную карту  на  мое  имя  прошу  направить  по

следующему адресу: _____________________________________________.

                         (указывается адрес пункта выдачи

                          универсальных электронных карт)

Дата   __  __  ______________                            личная подпись

        (число, месяц, год)

Представитель УО

________________________

      (должность)

________________________

(фамилия, имя, отчество)

          М.П.

____________________

      (подпись)

_________________________________________________________________________________

                                 Линия отрыва

   Отрывной талон

   к заявлению N _______________________ о замене универсальной электронной карты

(заполняется лицом, принимающим заявление, и передается Заявителю)

   Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию в случае замены

   универсальной электронной карты.

Дата заполнения заявления
Уполномоченная организация
Фамилия, имя, отчество Заявителя
Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника
Подпись ответственного сотрудника
Телефоны уполномоченной организации