Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку доставки универсальных электронных карт

                   Форма заявления об отказе от выдачи универсальной

                                  электронной карты

Кому: Руководителю___________________________ (наименование уполномоченной _____________________________________________ организации) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от__________________________________________, (фамилия, имя, (если имеется) отчество) дата рождения "_____" _______________г., проживающего (зарегистрированного) по адресу ______________________________________________ (индекс и адрес места жительства (регистрации) документ, удостоверяющий личность заявителя серия______ N____________, дата выдачи "___" _______ ____г., кем выдан ___________________________,

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

  Я, ___________________________________________________ отказываюсь от выдачи мне

универсальной  электронной карты,  предусмотренной  Федеральным законом от 27 июля

2010 г. N 210-ФЗ  "Об организации предоставления  государственных  и муниципальных

услуг".

Дата     __  __  ___________                                 личная подпись

         (число, месяц, год)

Представитель УО

________________________

       (должность)

________________________

(фамилия, имя, отчество)

           М.П.

________________________

        (подпись)