Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку выдачи дубликата универсальной электронной карты
и определения размера платы за его выдачу

                Типовая форма заявления о выдаче дубликата

                     универсальной электронной карты

Фотография заявителя

Кому: Руководителю____________________________ (наименование уполномоченной ______________________________________________ организации) ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от___________________________________________, (фамилия, имя, (если имеется) отчество) дата рождения "___"_______________г., место рождения ____________________, пол М/Ж, проживающего (зарегистрированного) по адресу ______________________________________________ (индекс и адрес места жительства (регистрации) документ, удостоверяющий личность заявителя серия_________ N________, дата выдачи "___" __________г., кем выдан ______________, СНИЛС________________________________________ полис медицинского страхования (ОМС) (при наличии) серия________ N________ контактный телефон: (___) ___-__-__, адрес электронной почты ________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N __________

   Прошу  выдать  мне  дубликат  универсальной электронной карты, предусмотренной

Федеральным законом  от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ  "Об организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

   Изготовленный  дубликат  универсальной  электронной  карты  на  мое  имя прошу

направить по следующему адресу: ________________________________________________.

                                      (указывается адрес пункта выдачи

                                       универсальных электронных карт)

Дата       __  __  _____________                     личная подпись

           (число, месяц, год)

Представитель УО

________________________

       (должность)

________________________

(фамилия, имя, отчество)

               М.П.

________________________

        (подпись)

___________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                             Отрывной талон

        к заявлению N _________________    о выдаче дубликата универсальной

                      электронной карты

        (заполняется лицом, принимающим заявление, и передается Заявителю)

   Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию  при  получении  дубликата

универсальной электронной карты.

Дата заполнения заявления
Уполномоченная организация
Фамилия, имя, отчество Заявителя
Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника
Подпись ответственного сотрудника
Телефоны уполномоченной организации