Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку рекламных
конструкций на соответствующей территории,
аннулирование таких разрешений"

                                      Заявление

           на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Регистрационный номер N
Дата

Сведения о рекламораспространителе (заполняется рекламораспространителем)

Наименование предприятия (с указанием формы собственности)
Юридический адрес, телефон
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя
ИНН организации

                        Сведения о рекламной конструкции

Адрес установки:
Содержание рекламы:
Срок размещения:
Изготовитель:
Тип конструкции		Параметры конструкции
Биллборд		Количество сторон
Биллборд-тривижн		Технологическая характеристика
Видеотабло		Не применяется
Кронштейн на опоре освещения		Без подсвета
Кронштейн на здании		Внешний подсвет
Крышная установка		Внутренний подсвет
Настенное панно		Технологически сложная
Пилларс		Размеры информационного поля
Рекламная конструкция на ограждении		Ширина (м)
Рекламная конструкция на опоре освещения		Высота (м)
Рекламная конструкция отдельно стоящая		Площадь (м2)
Сити-формат		Дополнительная информация
Указатель
Прочее
К заявлению прилагаются: эскиз (проект) наружной рекламы и согласие законного владельца недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция.
Представитель организации:
М.П. (Ф.И.О. полностью)
Телефон: Подпись

                                Лист согласования

                к заявлению N______ от "___"_____________20__ г.

                     на установку рекламной конструкции

Наименование организации:_______________________________________________________ Юридический адрес:______________________________________________________________ (город, улица, дом) Руководитель:___________________________________________________________________ Тел.:___________________________________________________________________________ Адрес установки:________________________________________________________________ Тип рекламной конструкции: _____________________________________________________ Число сторон:_______________________ Техн. характеристика:______________________ Размеры, м:________________ Содержание рекламы:________________________ Изготовитель рекламы: __________________________________________________________

                                       СОГЛАСОВАНО:

Государственная инспекция безопасности дорожного движения МВД РБ	М.П.
МАУ "Горсвет"	М.П.
Республиканская служба государственной охраны объектов культурного наследия Республики Бурятия	М.П.
Балансодержатель - собственник или обладатель иного права на имущество	М.П.

Заключение:______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

*Срок действия согласования с уполномоченными органами - 6 месяцев.