Приложение. Подписной лист

Приложение

Подписной лист

__________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, где собираются подписи граждан)

Номер регистрационного|Дата регистрации | Наименование органа, свидетельства |инициативной группы| зарегистрировавшего | |инициативную группу ------------------------+-------------------+-----------------------

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

__________________________________________________________________________

NN	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, за меняющего паспорт гражданина	Дата подписи	подпись
--	--------	---------------	-----------	-----------------	-------	-------

 Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер  и

дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина  лица,

собиравшего подписи)

                                                     ___________________

                                                       (подпись и дата)

 Уполномоченный инициативной группы: _____________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер  и

дата выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,

уполномоченного инициативной группы)

                                                      _________________

                                                       (подпись и дата)