Приложение. Заявление об установлении (прекращении) публичного сервитута

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения
об установлении или прекращении
публичных сервитутов в отношении
земельных участков, расположенных
на территории города Улан-Удэ"

Председателю Комитета по архитектуре и

градостроительству Администрации г. Улан-Удэ

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа)

______________________________________

от ___________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя; ИНН)

Почтовый индекс, адрес: ______________

______________________________________

Телефон: _____________________________

Заявление

Прошу установить (прекратить) публичный сервитут на земельный участок

(часть земельного участка), отображенный на ситуационном плане

__________________________________________________________________________,

ориентировочной площадью ___________________________________________ кв. м,

расположенный (ого) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

кадастровый номер земельного участка, на который устанавливается сервитут)

для _______________________________________________________________________

(указывается цель установления публичного сервитута и обоснование его

установления в соответствии со статьей 23 Земельного кодекса Российской

Федерации)

сроком ___________________________________________________________________.

(указывается дата начала и окончания действия сервитута или пишется "постоянный")

Даю согласие на обработку своих персональных данных __________________.

(подпись)

Мои персональные данные могут использоваться для сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи в учреждения, связанные технологическим процессом обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных. Срок действия соглашения - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя

заявителя);

- копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя;

- ситуационный план;

- графическое описание местоположения границ публичного сервитута и перечень координат характерных точек этих границ, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости в форме электронного документа в соответствии с приказом Минэкономразвития России от 10.10.2018 N 541.

Дата		Подпись