Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
социально ориентированным
некоммерческим организациям

Заявка на участие в конкурсе

1.	Полное наименование организации (в соответствии с листом записи ЕГРЮЛ)
2.	Организационно-правовая форма в соответствии (с листом записи ЕГРЮЛ)
3.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
4.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
5.	Количество сотрудников
6.	Количество добровольцев
7.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
8.	Вышестоящая организация (если имеется)
9.	Юридический адрес
10.	Фактический адрес
11.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
12.	ФИО руководителя организации
13.	ФИО главного бухгалтера организации
14.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	Расчетный счет
15.	Наименование кредитной организации
	Корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
16.	Наименование программы
17.	Сроки реализации программы
18.	Краткая аннотация программы (до 1 страницы формата A4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт)
19.	Полная стоимость программы
20.	Запрашиваемые средства
21.	Собственные средства
22.	Привлеченные средства
23.	Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов
24.	Соответствие квалификации и опыта исполнителей программы запланированной деятельности
25.	Наличие информации о деятельности заявителя в сети "Интернет", средствах массовой информации
26.	Кадровое обеспечение программы

Достоверность информации (в том числе документов), поданной в составе заявки, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта в форме субсидии на реализацию социальных проектов для социально ориентированных некоммерческих организаций из бюджета г. Улан-Удэ ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что соответствуем на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение Конкурса, следующим требованиям:

- у Участника Конкурса должна отсутствовать просроченная задолженность по возврату в бюджет города Улан-Удэ иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед бюджетом города;

- Участник Конкурса не должен получать средства из бюджета города Улан-Удэ на основании иных муниципальных правовых актов г. Улан-Удэ на цели, установленные настоящим правовым актом;

- Участник Конкурса, являющийся юридическим лицом, не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся Участником Конкурса, другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность Участника Конкурса не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а Участник Конкурса, являющийся индивидуальным предпринимателем, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- Участник Конкурса не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

- Участник Конкурса не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

- Участник Конкурса не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

- Участник Конкурса не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

- у Участника Конкурса на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) Участника Конкурса, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся Участниками Конкурса.

Выражаю согласие на обработку персональных данных и согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об организации, о подаваемой организацией заявке и об иной информации, связанной с конкурсным отбором.

(Ф.И.О.)		(подпись)

"__" ________________ 20__ г.

МП