Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных организациях

В Министерство промышленности
и торговли Республики Бурятия

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           субъекта малого и среднего предпринимательства,

        претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации ____________________________________

____________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации _______________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.) __________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Наименование, налоговой инспекции, в которой организация состоит на

налоговом учете ____________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН организации ____________________________________________________

Уставный капитал организации _______________________________________

в том числе принадлежащий государству ______________________________

муниципальным образованиям __________________________________________

иностранным юридическим лицам и гражданам __________________________

общественным и религиозным организациям ____________________________

благотворительным и иным фондам ____________________________________

другим юридическим лицам ___________________________________________

Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года

и последний отчетный период текущего года __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную стоимость за 2 последних календарных года ______________

____________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о

государственной регистрации:

регистрационный номер ______________________________________________

дата регистрации ___________________________________________________

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию ___

____________________________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД _____________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется

организация: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид поддержки: субсидия на возмещение части затрат на уплату

процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных

организациях: ______________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

____________________________________________________________________

                    (целевое назначение кредита)

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: ________________

____________________________________________________________________

   (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства,

задолжненность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным

платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской

Федерации и государственные внебюджетные фонды по состоянию на _____

_____________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации ___________________ _______________________

                          (подпись, печать)          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации _________________ ____________________

                              (подпись, печать)       (Ф.И.О.)

"__"_______ 201_год