Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 4 мая 2012 г. N 258

Приложение N 3
к Порядку предоставления права
пользования участками недр,
содержащими месторождения
общераспространенных полезных
ископаемых, на территории
Республики Бурятия

                                                                 Форма

                                  В __________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа)

                                 _____________________________________

                                от ___________________________________

                                      (организационно-правовая форма и

                                 _____________________________________

                                         полное наименование заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             на получение права пользования участком недр,

                  выставленным на аукцион (конкурс)

  Заявитель __________________________________________________________

______________________________________________________________________

                         (организация-заявитель)

извещает о своем желании принять участие в ___________________________

на получение права пользования участком недр с целью _________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

который состоится "___"__________ 20__г. по адресу ___________________

______________________________________________________________________

на условиях, опубликованных в газете _______________ ___________N ____

 от "_____" _____ 20 _____ г.

  Заявитель __________________________________________________________

______________________________________________________________________

                         (организация-заявитель)

принимает   на   себя   обязательства по   выполнению правил участия в

___________________   в соответствии   с   условиями _____________  на

права пользования  участком недр с целью _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

  Заявитель __________________________________________________________

______________________________________________________________________

                       (организация-заявитель)

выражает согласие с условиями  пользования участком недр  и  в  случае

 признания победителем в ________________ согласен на   включение их в

состав лицензии на право пользования недрами с целью _________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

  Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на ________________

пронумерованных листах.                                 (количество)

_________________        ________________________    _________________

   (должность)          (подпись уполномоченного       (Фамилия И.О.)

                             лица заявителя)

       МП