Приложение 5 Заявление на продление разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 5
к Порядку
оформление разрешения(ордера)
на производство земляных работ
на территории г. Улан-Удэ

                                            Руководителю Администрации _________

                                               ___________________________района

                                            от _________________________________

                                               _________________________________

                    Заявление на продление разрешения (ордера)

                        на производство земляных работ

от ________________ N _________

г. Улан-Удэ                                             _____________ 20_____ г.

Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) ________________________________________

                 (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________ тел. _____________________

Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) _________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ____________________________________ тел. ____________________

паспорт: серия _______________ N ___________ дата выдачи _______________________

кем выдан ______________________________________________________________________

Адрес (место производства работ): ______________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

              участка, на которых будут производится работы)

Район __________________________________________________________________________

Проект разработан ______________________________________________________________

Вид работ: _____________________________________________________________________

             (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт

________________________________________________________________________________

             не капитальные объекты, изменения фасадов и т.д.)

Продление работ: _______________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с " ___ " ___________ 20__ г.   по

" ___ " __________ 20 __ г.

<*>   К   заявлению   прилагается   надлежащим   образом   оформленная   копия

доверенности.

Заявитель ______________________________________________________________________

                                   (фамилия, И.О.)