Приложение 5 Заявление на продление разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 5
к Порядку
оформление разрешения(ордера)
на производство земляных работ
на территории г. Улан-Удэ

                                            Руководителю Администрации _________

                                               ___________________________района

                                            от _________________________________

                                               _________________________________

                    Заявление на продление разрешения (ордера)

                        на производство земляных работ

от ________________ N _________

г. Улан-Удэ                                             _____________ 20_____ г.

Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) ________________________________________

                 (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________ тел. _____________________

Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) _________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ____________________________________ тел. ____________________

паспорт: серия _______________ N ___________ дата выдачи _______________________

кем выдан ______________________________________________________________________

Адрес (место производства работ): ______________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

              участка, на которых будут производится работы)

Район ____