Приложение 3. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 3
к Порядку
оформление разрешения(ордера)
на производство земляных работ
на территории г. Улан-Удэ

                                        Руководителю Администрации ______________

                                          ________________________________ района

                                        от ______________________________________

                                          _______________________________________

Заявление
на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

г. Улан-Удэ                               ______________________________ 20 __ г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) _____________________________________________________

                     (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________ тел. ___________________

Лицо, ответственное за производство работ ________________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель)________________________________________

                                                (полное наименование)

Руководитель _____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________ тел. ___________________

Лицо, ответственное за производство работ ________________________________________

                                         (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) ______________________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ________________________________________ тел. __________________

Паспорт: серия _________ N __________, дата выдачи _______________________________

кем выдан ________________________________________________________________________

Адрес (место производства работ): ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

              участка, на которых будут производиться работы)

Район ____________________________________________________________________________

Проект разработан ________________________________________________________________

Вид работ: _______________________________________________________________________

             (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

__________________________________________________________________________________

             не капитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м. или кв. м.) ____________________

Проезжая часть _____________ Тротуар ____________ Зеленая зона ___________________

Внутриквартальная территория: ____________________________________________________

проезды _________________________ пешеходная дорожка _____________________________

зеленая зона __________________________ отмостка _________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ______________ 20 __ г. по "__"

______________ 20 __ г.

     _______________                    ______________________

         подпись                          расшифровка подписи

                                      "___" _______________ 20 ___ г.