Приложение 4 Разрешение (ордер) на производство земляных работ

Приложение 4
к Порядку
оформление разрешения (ордера)
на производство земляных работ
на территории г. Улан-Удэ

                  Администрация ____________ района города Улан-Удэ

                  Разрешение (ордер) на производство земляных работ

______________ 20 __ г.                                          N _____________

Заявитель (Заказчик) работ _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

  (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его

   должность, телефон - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес регистрации,

                       телефон - для физических лиц)

Адрес производства работ: район ________________________________________________

улица __________________________________________________________________________

участок от ___________________________________ до ______________________________

Вид работ: _____________________________________________________________________

Объем: _________________________ диаметр (напряжение) __________________________

Производство работ разрешено с ____________________ по _________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м. или кв. м.): _________________

Проезжая часть ______________ Тротуар ___________Зеленая зона __________________

Внутриквартальная территория:

проезды _________________________ пешеходная дорожка ___________________________

зеленая зона ________________________ отмостка _________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _________________________

________________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Особые условия
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство работ от Заявителя (Заказчика), Подрядчика и Организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)
Отметка о продлении

Примечание

Произведенная работа считается законченной после полного восстановления

благоустройства улиц, тротуаров, пешеходных дорожек, газонов, внутриквартальных,

дворовых и других территорий и подписания акта восстановления городского

благоустройства.

В случае отсутствия подписанного сторонами акта о восстановлении городского

благоустройства произведенные работы считаются незаконченными.

Особые отметки: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия и инициалы лица, подписавшего настоящее разрешение)

М.П.