Приложение 4. Акт обследования жилого помещения

Приложение 4
к Закону
Республики Бурятия
"Об учете и формировании списка
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
подлежащих обеспечению жилыми помещениями
в Республике Бурятия, и о внесении изменений
в Закон Республики Бурятия "О порядке
предоставления жилых помещений
специализированного жилищного
фонда Республики Бурятия"

Акт
обследования жилого помещения

Дата обследования "____" _____________ 20__ года

___________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. специалистов, проводящих обследование)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в присутствии ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(проживающий, находящийся в данном жилом помещении в момент проведения обследования)проведено обследование жилого помещения по месту жительства (пребывания) несовершеннолетнего гражданина ___________________________________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________________________________

по адресу: _________________________________________________________

(указывается полный адрес: республика, район, населенный пункт,

___________________________________________________________________

улица, дом, квартира)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

В ходе проведенного обследования установлено:

1. Техническая характеристика жилого помещения: ______________________

___________________________________________________________________

(жилой дом,

___________________________________________________________________

многоквартирный жилой дом, комната, квартира в доме;

___________________________________________________________________

кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие,

___________________________________________________________________

светлые, проходные и прочее; занимаемая площадь: кв. м; наличие благоустройства: отопление,

___________________________________________________________________

водоснабжение, канализация, электричество, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: _______________

___________________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, подтверждающая информация)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию, отопление, воду, канализацию, телефон; в случае если жилое помещение сдано в наем, аренду - оплата за наем, аренду:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Собственник (наниматель) жилого помещения:

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., вид собственности: частная, государственная, муниципальная, др.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Родственная связь ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________)

6. Граждане, проживающие в данном жилом помещении:

___________________________________________________________________

(Ф.И.О.; основание для проживания; родственные связи по отношению к

___________________________________________________________________

собственнику жилого помещения или квартиросъемщику, ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Выводы: ________________________________________________________

(о возможности (невозможности) проживания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в данном жилом помещении)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Подпись специалиста (специалистов), проводившего(их) обследование:

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.