Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

__________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, где собираются

                         подписи граждан)

__________________________________________________________________

      (наименование общественного объединения, образовавшего

    инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Наименование избирательной комиссии, которая зарегистрировала инициативную группу

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  о проведении

местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов): _________

__________________________________________________________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
3

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

  номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

                             подписи)

                                                  (подпись и дата)

    Уполномоченный инициативной группы: __________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

   номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

                       инициативной группы)

                                                  (подпись и дата)