Приложение N 1. Заявление на получение гранта

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 15 сентября 2016 г. N 434 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
на реализацию Ведомственной
целевой программы "О развитии
сельскохозяйственной кооперации
в Республике Бурятия на 2015 - 2017 годы"
(с изменениями от 15 сентября 2016 г.)

Форма

В конкурсную комиссию

Заявление
на получение гранта

Полное наименование кооператива, потребительского общества: ____________________________________

Сокращенное наименование организации: ________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________________

Руководитель организации (ФИО): ____________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой кооператив, потребительское общество состоит на налоговом учете:

________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________________

Сведения о государственной регистрации на основании свидетельства о государственной регистрации:

регистрационный номер записи ________________________________________________________________;

дата регистрации ________________________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, _______________________;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП): ________________________________;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП): __________________________________________________

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку:

________________________________________________________________

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ____________________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется организация:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Размер собственных средств, предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях):

________________________________________________________________

Запрашиваемый размер гранта (в рублях): _______________________________________________

Цели, на которые будет направлена сумма гранта: _________________________________________

Срок окупаемости проекта: ________________________________________________________________

Срок реализации проекта: ________________________________________________________________

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель

_______________________	____________________________
(подпись, печать, при наличии)	(ФИО)

"__" __________ 20__ г.