Приложение N 2. Заявление о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Бурятия по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 27 мая 2016 г. N 218 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
(с изменениями от 27 мая 2016 г.)

Главе Республики Бурятия -

Председателю Правительства

Республики Бурятия ____________________________

от _____________________________

Адрес: _________________________

Эл. адрес: ______________________

Контактные телефоны: ________________________

Заявление
о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Бурятия по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу включить меня _____________________________________________________________

(ФИО)

в состав Лицензионной комиссии Республики Бурятия по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

Подтверждаю факт:

- отсутствия у меня неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступлений средней тяжести, тяжких или особо тяжких преступлений;

- отсутствия у меня неснятого или непогашенного административного наказания в виде дисквалификации;

- отсутствия в отношении меня решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным;

- на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере не состою;

- отсутствия близкого родства, а также усыновления руководителя или усыновления руководителем Госстройжилнадзора.

В соответствии с пунктом 1 статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и их размещение на сайте Госстройжилнадзора.

О проверке на достоверность представленных мной документов предупрежден(а).

Согласен(а) на направление информации в электронной форме по вопросу рассмотрения настоящего заявления.

К заявлению прилагаются следующие документы*:

* Указывается наименование документа с указанием количества листов.

Дата __________________________

Подпись ________________________