Приложение N 4. Свидетельство о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

Приложение N 4
к Порядку подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей

Форма утверждена

приказом Министерства

образования и науки

Российской Федерации

от 20 августа 2012 г. N 623

Бланк органа опеки

и попечительства/организации,

осуществляющей подготовку граждан

Свидетельство
о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

от "___" ________ 20___ г.

N ___

Настоящее свидетельство выдано

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

в том, что он(а) с ____ ____________ ____ г. по ____ ____________ ____ г.

прошел(ла) подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации в

____________________________________________________________________ ____________

(полное наименование органа опеки и попечительства/организации,

____________________________________________________________________ ____________

осуществляющей подготовку граждан)

по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, утвержденной

____________________________________________________________________ ____________

(наименование и реквизиты нормативного правового акта органа исполнительной

____________________________________________________________________ ____________

власти субъекта Российской Федерации)

Руководитель органа опеки и попечительства/организации

_______________________	_______________________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.