Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 15 февраля 2013 г. N 56

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Бурятия по предоставлению государственной
услуги по предоставлению мер социальной
поддержки реабилитированным лицам, лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий,
и учета, обеспечения жилыми помещениями
реабилитированных лиц, членов их семей
и других родственников, проживавших совместно
с репрессированными лицами до применения к ним
репрессий, утративших жилые помещения в связи с репрессиями

Форма заявления о выплате компенсации
на приобретение автотранспортного средства

Руководителю подразделения

РГУ "Центр социальной поддержки

населения"

по ____________________________

ФИО руководителя ______________

Заявление
о выплате компенсации на приобретение автотранспортного средства

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________ N тел ________

Прошу выплатить компенсацию за приобретенное автотранспортное средство.

Документы для назначения:

N п\п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта
2.	Копия свидетельства о праве на льготы
3.	Копия справки о реабилитации
4.	Копия справки МСЭ об инвалидности
5.	Копия пенсионного удостоверения
6.	Копия положительного заключения врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств, подтвержденного медицинской справкой о допуске к управлению транспортным средством, оформленной в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28.09.2010 N 831н "Об утверждении единого образца Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами"
7.	Копия медицинской справки учреждения здравоохранения Республики Бурятия о наличии заболевания согласно Перечню медицинских показаний на получение инвалидами Отечественной войны и другими инвалидами Советской Армии из числа военнослужащих автомобилей "Запорожец" с ручным управлением, утвержденному Министерством здравоохранения СССР 1 июля 1969 года по согласованию с Госпланом СССР 8 июля 1969 года
7.8.	Копия водительского удостоверения о праве на вождение автомобиля с ручным управлением соответствующей категории
8.9.	Копии документов, подтверждающих факт покупки легкового автотранспортного средства с 1 января 2005 года (справки-счета, паспорта технического средства, свидетельства о регистрации технического средства)

Прошу установленную мне компенсацию за приобретенное автотранспортное средство перечислить в банк __________________________________________________________________

наименование и N банка, филиала

на счет N ______________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя _____________________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста	Подпись специалиста

"