Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 15 февраля 2013 г. N 56

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Бурятия по предоставлению государственной
услуги по предоставлению мер социальной
поддержки реабилитированным лицам, лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий,
и учета, обеспечения жилыми помещениями
реабилитированных лиц, членов их семей
и других родственников, проживавших совместно
с репрессированными лицами до применения к ним
репрессий, утративших жилые помещения в связи с репрессиями

Форма заявления о возмещении
расходов на установку телефона

Руководителю подразделения

РГУ "Центр социальной поддержки

населения"

по ____________________________

ФИО руководителя ______________

Заявление
о возмещении расходов на установку телефона

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________ N тел ________

Прошу возместить расходы за установку телефона.

Документы для назначения:

N п\п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта
2.	Копия свидетельства о праве на льготы
3.	Копия справки о реабилитации
4.	Копия сберкнижки или другого документа, содержащего сведения о лицевом счете заявителя (в случае доставки суммы возмещения расходов на установку телефона через кредитные организации)
5.	Копия справки оператора связи о наличии договора на предоставление абонентского номера
6.	Копия документа, подтверждающего оплату услуг связи по установке телефона
7.	Копии кассового и товарного чеков, подтверждающих покупку аппарата сотовой связи
8.	Копию справки оператора связи об отсутствии технического доступа жилого помещения к сети местной телефонной связи

Прошу компенсацию за установку телефона

- перечислить в банк _____________________________ на счет N _______________________

наименование и N банка, филиала

- доставить через отделение почтовой связи (нужное подчеркнуть).

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя _____________________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста	Подпись специалиста

"