Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 22 апреля 2014 г. N 1120

"Приложение N 2
к административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Бурятия по предоставлению государственной
услуги по организации предоставления ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по ________________ району

Ф.И.О. руководителя ______________

Заявление
о назначении (перерегистрации) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (твердого топлива), ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (ЕГДВ) (нужное подчеркнуть)

Я, _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: __________ серия _________ N __________

выдан _______________________________________________________________________

(дата) (когда и кем)

ФИО законного представителя (доверенного лица) _________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица) _______________;

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица) __________________________

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дату его выдачи _______;

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) __________________________

сведения об организации, выдавшей документ подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дату его выдачи _____.

прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, ЕДВ, ЕГДВ.

Документы для назначения:

N п\п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение льгот
3.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение льгот
4.	Расчетная ведомость по оплате жилищнокоммунальных услуг (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

Прошу установленные мне меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, ЕДВ, ЕГДВ

- перечислять в банк ________________________________ на счет N _____________

наименование и N банка, филиала

- доставлять через отделение почтовой связи ____________________________________.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения____________ Собственноручная подпись заявителя______________________

Подпись законного представителя_________________________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ"