Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 22 апреля 2014 г. N 1119

"Приложение N 2
к административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги по организации
предоставления ежемесячных денежных выплат ветеранам труда,
труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий,
родителям и вдовам военнослужащих, погибших или пропавших
без вести в ходе боевых действий в Афганистане,
участникам вооруженных конфликтов, вдовам (вдовцам)
Героев Социалистического Труда,
полных кавалеров ордена Трудовой Славы

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по району _____________________

Ф.И.О. руководителя _____________

Заявление
о назначении (перерегистрации) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (твердого топлива), ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) ветеранам труда, труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшим о политических репрессий, родителям и вдовам военнослужащих, погибших или пропавших без вести в ходе боевых действий в Афганистане, участникам вооруженных конфликтов, вдовам (вдовцам) Героев Социалистического труда, полных кавалеров ордена Трудовой Славы (нужное подчеркнуть)

Я, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) по адресу: __________________________________ N тел. ___________

документ, удостоверяющий личность: _______________ серия _________ N ____________

выдан ________________________________________________________________________

(дата) (когда и кем)

ФИО законного представителя (доверенного лица) __________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица) _________________;

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица) ___________________________;

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дату его выдачи

________________________________________________________;

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) _________________________

сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дату его выдачи

_______________________________________________________.

прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, ЕДВ.

Документы для назначения:

N п\п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение льгот
3.	Справка о составе семьи (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)
4.	Расчетная ведомость по оплате жилищнокоммунальных услуг (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

Прошу установленные мне меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, ЕДВ.

- перечислять в банк __________________________ на счет N ________________________

наименование и N банка, филиала

- доставлять через отделение почтовой связи ______________________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ________________ Собственноручная подпись заявителя _____________

Подпись законного представителя ___________________________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ