Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 5 марта 2014 г. N 930

"Приложение N 2
к административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги по организации
предоставления отдельным категориям граждан,
установленным федеральным законодательством
и законодательством Республики Бурятия,
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по ____________________ району

Ф.И.О. руководителя ________________

Заявление о назначении (перерегистрации) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (твердого топлива), ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (ЕГДВ) (нужное подчеркнуть)

Я, _________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________ N тел. _________________,

адрес фактического проживания ________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________ серия _____ N _________

выдан ___________________ ____________________________________________________

(дата) (когда и кем)

ФИО законного представителя (доверенного лица) _________________________________;

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица) __________

____________________________________________________________________ __________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица) ____________________

____________________________________________________________________ __________

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дату его выдачи ________

____________________________________________________________________ _________;

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) __________________________

____________________________________________________________________ _________;

сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дату его выдачи _____

____________________________________________________________________ _________.

прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, ЕДВ, ЕГДВ.

Документы для назначения:

N п\п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение льгот
3.	Справка о составе семьи (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг);
4.	Расчетная ведомость по оплате жилищно-коммунальных услуг (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

Прошу установленные мне меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, ЕДВ, ЕГДВ

- перечислять в банк _____________________ на счет N _________

(наименование и N банка, филиала)

- доставлять через отделение почтовой связи _____ .

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствий с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ___________ Собственноручная подпись заявителя ______________

Подпись законного представителя ________________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ."