Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Бурприроднадзора от 26 мая 2014 г. N 64-ПР
"О внесении изменений в Приказ Республиканской службы
по охране, контролю и регулированию использования
объектов животного мира, отнесенных к объектам охоты,
контролю и надзору в сфере природопользования
N 49-ПР от 19.04.2012 "Об утверждении Административного регламента
Республиканской службы по охране, контролю и регулированию
использования объектов животного мира, отнесенных
к объектам охоты, контролю и надзору в сфере
природопользования предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных)"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Бурприроднадзора
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
(за исключением радиоактивных веществ)

Руководителю Бурприроднадзора

Исх. от ________________ N ___

Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя лица _____________________________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ _____________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Юридический адрес _______________________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________ Факс ___________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

(опись представляемых материалов)

На основании п. 116 ст. 333.33 Налогового Кодекса Российской Федерации государственная пошлина за выдачу разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух - 2 000 рублей.

Сведения о местонахождении отдельной(-ых) производственной (-ых) площадки(-ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается Разрешение на выброс вредных (загрязняющих)веществ в атмосферный воздух).

____________________________________________________________________ _____________

_______________________	_______________________	______________________
(должность руководителя)	(подпись руководителя)	(расшифровка подписи)