Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства социальной
защиты населения
Республики Бурятия
от 11 июня 2014 г. N 1238

"Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги по предоставлению
отдельным категориям граждан,
установленным федеральным законодательством
и законодательством Республики Бурятия,
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по району __________________

Ф.И.О. руководителя ______________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по предоставлению отдельным категориям граждан, установленным федеральным законодательством и законодательством Республики Бурятия, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий(ая) (пребывающий(ая)): ___________________ N тел. ___________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия _____ N __________________

выдан _________________________________________________________________________

(дата) (когда и кем)

ФИО законного представителя (доверенного лица) ___________________________________;

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица) _____________

____________________________________________________________________ ___________;

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица) _______________________

____________________________________________________________________ ___________;

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дату его выдачи _____

____________________________________________________________________ ___________;

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) ________________________

____________________________________________________________________ __________;

сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дату его выдачи _____

____________________________________________________________________ __________;

прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.

Документы для назначения:

N п\п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение льгот
3.	Справка о составе семьи (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)
4.	Расчетная ведомость по оплате жилищно-коммунальных услуг (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

Прошу установленные мне меры социальной поддержки по оплате ЖКУ

- перечислять в банк ____________________ на счет N _______________________________

наименование и N банка, филиала

- доставлять через отделение почтовой связи _______________________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ________ Собственноручная подпись заявителя ______________________

Подпись законного представителя ____________________

Памятку получил (а) __________________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ."