Приложение N 3. Заявка на регистрацию пункта упрощенной регистрации граждан и выдачи простой электронной подписи и регистрацию уполномоченного должностного лица

Приложение N 3
к распоряжению
Администрации г. Улан-Удэ
от 2 апреля 2015 г. N 436-р

Заявка
на регистрацию пункта упрощенной регистрации граждан и выдачи простой электронной подписи и регистрацию уполномоченного должностного лица

Данные об органе/организации
Полное наименование органа/организации
Краткое наименование органа/организации
Адрес организации
ОГРН
ИНН
Данные об уполномоченном должностном лице органа/организации
СНИЛС
фамилия
имя
отчество
должность
N кабинета
рабочий телефон
мобильный телефон
адрес электронной почты (для переписки по вопросам информационно-технологического взаимодействия ИС с ЕСИА)
комментарий

* Все поля указанные в заявлении обязательны к заполнению за исключение номера мобильного телефона.

Прошу предоставить доступ указанному должностному лицу к информационной системе АРМ Центра обслуживания (уполномоченной организации) в Единой системе идентификации и аутентификации.

_________________	________________	________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (дата)