Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18 декабря 2014 г. N 648

Приложение N 1
к Порядку постановки на учет, снятия
с учета пунктов приема и отгрузки
древесины, юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих прием и отгрузку
древесины на территории Республики Бурятия

Карта
постановки на учет пункта приема и отгрузки древесины, юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющего прием и отгрузку древесины

1. Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________
2. Юридический (домашний) адрес ___________________________________________
3. Адрес фактической деятельности пункта приема и отгрузки древесины (при наличии) _________________________________________________________________ Кадастровый (условный) номер земельного участка (при наличии) ________________
4. Телефон ________________________________________________________________ Факс _____________________ Электронный адрес ______________________________
5. ИНН ______________________________	6. ОГРН _____________________________
7. КПП ______________________________	8. ОКПО ____________________________
9. Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель): Должность ______________________________________________________________ Фамилия ________________________________________________________________ Имя ________________________ Отчество ___________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________ серия ______________ N ___________________ выдан "_____" __________ 20____ г. _________________________________________ ________________________________________________________________________
10. Виды деятельности (в соответствии со статьей 2 Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия") (нужное отметить): принятие самостоятельно заготовленной древесины ____, приобретение древесины ____, переработка древесины ____, отгрузка древесины ____ , предоставление услуг: по хранению ____, по переработке ____, по отгрузке древесины ____
11. Виды деятельности по ОКВЭД (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ (ЕГРИП): _______________________________________________________________________
12. Наличие лесосырьевой базы (месторасположение базы, реквизиты документов, на основании которых осуществляется заготовка древесины, расчетная лесосека или объем разрешенной к заготовке древесины) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________
13. Привлечение иностранной рабочей силы: ____ да ____ нет
14. Наличие экспортных контрактов: ____ да ____ нет
15. Наличие весового оборудования: ____ да ____ нет
16. Наличие собственных (арендованных) железнодорожных путей: ____ да ____ нет
17. Площадь пункта приема и отгрузки древесины _________________________ (кв. м)
18. Наличие погрузочно-разгрузочной техники _____________________________ (ед.)
19. Станция отгрузки _______________________________________________________
20. С требованиями Закона Республики Бурятия от 07.10.2009 N 1035-IV "Об организации деятельности пунктов приема и отгрузки древесины на территории Республики Бурятия" ознакомлен. Уполномоченный орган имеет право проверять содержащиеся в настоящей Карте сведения. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Достоверность сведений, содержащихся в настоящей Карте, подтверждаю. Подпись ____________________ / ______________________________ / (расшифровка) мп "_____" __________________ 201_____ г.
21. Свидетельство о постановке на учет получил _______________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (ФИО, должность юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО представителя, действующего по доверенности юридического лица или индивидуального предпринимателя) "______" ________________ 201___ г. _____________________________________ (подпись) Доверенность N _________________ дата ___________________
22. Книга учета принятой и отгруженной древесины получена ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (ФИО, должность юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО представителя, действующего по доверенности юридического лица или индивидуального предпринимателя) "______" ________________ 201___ г. _____________________________________ (подпись) Доверенность N _________________ дата ___________________
23. Дата постановки на учет "_____" _________________ 201___ г. Номер свидетельства __________________ Свидетельство о постановке на учет выдал ______________________________ ____________________________________________________________________ (ФИО, должность специалиста уполномоченного исполнительного органа государственной власти Республики Бурятия) "_____" __________________ 20______ г. _____________________________ (подпись)
24. Снят с учета "_____" ______________ 201___ г. N документа ________________ Снят с учета на основании: - заявления о прекращении деятельности пункта приема и отгрузки древесины или лица, осуществляющего прием и отгрузку древесины; ____ - заявления о прекращении деятельности пункта приема и отгрузки древесины или лица, осуществляющего прием и отгрузку древесины в связи с прекращением деятельности юридического лица или индивидуального предпринимателя ____