Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Бурятия по предоставлению
Государственной услуги по выдаче разрешения на
раздельное проживание попечителя с подопечным,
достигшим возраста 16 лет

Руководителю Администрации

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________

(фамилия)

_________________________________

(имя)

________________________________,

(отчество)

зарегистрированного по адресу:

________________________________,

фактически проживаю по адресу:

________________________________,

паспорт: ________________________

(серия, N, дата и место выдачи)

_________________________________

телефон _________________________

(указать контактные телефоны)

Заявление

Прошу разрешить раздельное проживание с подопечным ________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать причину необходимости раздельного проживания и обосновать, что это не отразится неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов подопечного)

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, соглашаюсь на их хранение и использование на бессрочной основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные данные и отказ от получения государственной помощи производится мною письменно.

___________________

(подпись, дата)