Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 24 октября 2014 г. N 522

Приложение
к Порядку бесплатного обеспечения лекарствами
по рецептам врачей при амбулаторном лечении детей
из многодетных семей в возрасте до шести лет

В _______________________ РГУ "Центр социальной поддержки населения" по

____________________________________________________________________ __

(район (город)

гр. ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,

____________________________________________________________________ __

день, месяц и год рождения)

проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: г. ________________________

ул. _____________________ дом ____________ кв. _________________________

номер телефона _______________________________________________________

Данные паспорта заявителя: серия _________________ N ___________________

выдан (кем и когда) ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Отношение к ребенку ___________________________________________________

(мать, отец, лицо, их заменяющее)

Заявление

Прошу предоставить меры социальной поддержки по компенсации расходов на приобретение лекарств по рецептам врачей при амбулаторном лечении для ребенка ______________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

____________________________________________________________________ __

(число, месяц, год рождения ребенка)

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право на компенсацию расходов на приобретение лекарств.

Согласен на обработку персональных данных - ___ (да/нет).

Обязуюсь известить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на получение компенсации расходов на приобретение лекарств (изменение количества членов семьи; передача детей (ребенка) на полное государственное обеспечение; отмена усыновления, удочерения; установление над ребенком опеки (попечительства); изменение адреса), не позднее чем в тридцатидневный срок со дня их наступления.

Прошу компенсацию расходов на приобретение лекарств предоставить путем перечисления денежных средств ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации;

____________________________________________________________________ __

через организации федеральной почтовой связи - указать нужное)

К заявлению прилагаю:

NN п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка*
3.	Копия документа, подтверждающего статус законного представителя ребенка (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки и т. д.)*
4.	Копии свидетельств о рождении всех детей (в случае отсутствия регистрации многодетной семьи)*
5.	Рецепт врача, выписанный на рецептурном бланке формы N 107-1/у
6.	Кассовый и товарный чеки, подтверждающие приобретение лекарственных средств

* Документ не представляется в случае регистрации многодетной семьи в соответствии с постановлением Правительства Республики Бурятия от 14.12.2006 N 401 "О регистрации многодетной семьи и предоставлении ежемесячных денежных выплат на детей из многодетных семей в Республике Бурятия".

Приложение: ________ документов.

"____" __________ 20___ г.	______________________
	(подпись заявителя)