Приложение N 1. Заявление о принятии на учет нуждающихся в служебных жилых помещениях

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления служебных
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

от __________________________________

проживающего(ей) по адресу:

ул. _________________________________

тел. ________________________________

Заявление
о принятии на учет нуждающихся в служебных жилых помещениях

Прошу Вас принять меня на учет нуждающихся в служебных жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда в связи с __________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(трудовые отношения, прохождение службы, либо замещение выборной должности, муниципальной должности с указанием места работы, службы) ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

Состав моей семьи ____________________ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя: _______________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Я и члены моей семьи даем согласие Администрации г. Улан-Удэ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в целях постановки граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К заявлению прилагаются документы:

1.___________________________________

2. ___________________________________

"__" ___________ 20__ г.	Подпись заявителя	___________	____________
		подпись	(Ф.И.О.)