Приложение. Заявление о признании нуждающимся

Приложение
к Порядку определения дохода граждан
и постоянно проживающих совместно с ними членов
их семей и стоимости подлежащего налогообложению
их имущества в целях признания граждан нуждающимися
в предоставлении жилых помещений по договорам
найма жилых помещений жилищного
фонда социального использования

____________________________________________________________________ __________

(должностному лицу органа местного самоуправления, осуществляющего

____________________________________________________________________ __________

признание граждан нуждающимися)

от _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

телефон _____________________________________________________________________,

e-mail (при наличии) ___________________________________________________________

Заявление

1. Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу признать меня (и членов моей семьи) нуждающимся (нуждающимися) в целях постановки на учет в качестве нуждающегося (нуждающихся) в жилых помещениях жилищного фонда социального использования.

2. Состав семьи (включая заявителя):

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)	Степень родства	СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) совершеннолетних членов семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Для определения размера дохода, приходящегося на меня (и каждого члена моей семьи), и стоимости имущества, находящегося в моей собственности (и собственности членов моей семьи) и подлежащего налогообложению, в целях признания меня (и членов моей семьи) нуждающимся (нуждающимися) представляю следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

4. В связи с обращением о признании меня (и членов моей семьи) нуждающимся (нуждающимися) сообщаю о том, что я (и члены моей семьи) имею (имеют) следующие суммы доходов, учитываемых в целях признания меня (и членов моей семьи) нуждающимся (нуждающимися) для предоставления мне (нам) по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования и не подтвержденных представленными документами:

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Сумма дохода (руб. и коп.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

5. В связи с обращением о признании меня (и членов моей семьи) нуждающимся (нуждающимися) сообщаю о том, что я (и члены моей семьи) имею (имеют) следующее имущество, подлежащее налогообложению, учитываемое в целях признания меня (и членов моей семьи) нуждающимся (нуждающимися) для предоставления мне (нам) по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования и не подтвержденное представленными документами:

Фамилия, имя, отчество собственника имущества	Вид имущества	Стоимость имущества (руб. и коп.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

6. Других доходов и имущества, не указанных в заявлении, я (и члены моей семьи) не имею (не имеют).

Я несу ответственность за достоверность представленных мной сведений, подтверждающих их документов в соответствии с законодательством Российской Федерации и согласен на проверку данных сведений в налоговых и иных органах.

Я (и члены моей семьи) подтверждаю (подтверждают) свое согласие на обработку

____________________________________________________________________ _______

(орган местного самоуправления, осуществляющий признание граждан

____________________________________________________________________ _______

нуждающимися (далее - оператор))

моих персональных данных (и персональных данных членов моей семьи) (фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки и другую информацию, указанную в заявлении и документах), представляемых мной оператору с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне (и членам моей семьи) разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует мои (наши) персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление мне (нам) услуги органа местного самоуправления по признанию граждан нуждающимися в целях постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору найма с момента подачи заявления, а мои (наши) персональные данные подлежат уничтожению по истечению 3 лет с даты отзыва согласия.

Подпись заявителя	____________________________________	________________
	(расшифровка подписи)	(дата)
Подписи дееспособных членов семьи:
_________________	___________________________________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)
_________________	___________________________________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)
_________________	___________________________________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)
_________________	___________________________________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)

Документы принял	____________________________________	________________
	(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)	(подпись)

"__" __________ 20__ года"