Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка на территории г. Улан-Удэ, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, для целей, не связанных со строительством

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О выборе земельного участка на территории г. Улан-Удэ,
государственная собственность на который не разграничена
или находящегося в муниципальной собственности,
для целей, не связанных со строительством"

Заявление
о выборе земельного участка на территории г. Улан-Удэ, государственная собственность на который не разграничена или находящегося в муниципальной собственности, для целей, не связанных со строительством

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

действуя на основании _____________________________________________,

(устава, положения, доверенности и т.п.)

от имени _________________________________________________________,

(Ф.И.О., наименование юридического лица)

паспортные данные: _______________________________________________.

(серия, N паспорта, кем, когда выдан)

Адрес:___________________________________________________________,

(местонахождение физического, юридического лица)

N телефона (рабочий): _____________, N телефона (домашний): __________.

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________,

(в случае обращения гражданина в качестве индивидуального предпринимателя)

дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе

"__" ____________ 20__ г.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

__________________________________________________________________

(в случае обращения юридического лица)

дата постановки на учет юридического лица в налоговом органе "__" ____________ 20__ г.,

прошу определить возможность предоставления земельного участка в собственность за плату, аренду, безвозмездное (срочное) пользование, постоянное (бессрочное) пользование

(нужное подчеркнуть)

ориентировочной площадью: ________________ кв. м, сроком на __________

для использования в целях _________________________________________,

предполагаемое место размещения объекта ____________________________

___________________________________________________________________

в соответствии с прилагаемым ситуационным планом.

В случае возможности предоставления земельного участка для испрашиваемых целей прошу обеспечить изготовление и утверждение схемы расположения земельного участка на кадастровом плане соответствующей территории.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или юридического лица;

- копию документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей).

"__" ____________ 20__ г.	__________________________	_________________________
(дата)	(Ф.И.О. гражданина)	(подпись)

____________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)