Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Республики Бурятия
от 30 сентября 2014 г. N 474

"Приложение N 2
к Правилам предоставления
социальных выплат молодым семьям
на приобретение (строительство)
жилья и их использования

Форма

____________________________________________________________

(орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в состав участников подпрограммы "Развитие жилищного строительства в Республике Бурятия" Государственной программы Республики Бурятия "Развитие строительного и жилищно-коммунального комплексов Республики Бурятия" молодую семью в составе:

супруг ______________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _______________

____________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________;

супруга ________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _______________

____________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________;

дети: _______________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _______________

____________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________;

____________________________________________________________________ ________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _______________

____________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________.

С условиями участия в подпрограмме "Развитие жилищного строительства в Республике Бурятия" Государственной программы Республики Бурятия "Развитие строительного и жилищно-коммунального комплексов Республики Бурятия" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)	_______________________________________	___________	________;
	(ФИО совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)
2)	_______________________________________	___________	________;
	(ФИО совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)
3)	_______________________________________	___________	________;
	(ФИО совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)
4)	_______________________________________	___________	________.
	(ФИО совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "____" ________ 20__ г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)