Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 23 марта 2015 г. N 130

Приложение N 1
к Порядку предоставления
гранта и (или) единовременной помощи
из республиканского бюджета на реализацию
мероприятия"Поддержка начинающих фермеров
(грант на создание и развитие крестьянских
(фермерских) хозяйств, единовременная помощь
на бытовое обустройство начинающих фермеров)"

Форма

В Конкурсную комиссию

Заявление
крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, претендующего на получение гранта и (или) единовременной помощи

Полное наименование К(Ф)Х: ___________________________________

Сокращенное наименование организации: _________________________

Юридический адрес: _________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________

Руководитель организации (ФИО): ______________________________

Контактный телефон: _________________________________________

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой К(Ф)Х состоит на налоговом учете: ___________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:

регистрационный номер записи ___________________________________;

дата регистрации ________________________________________________;

наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, __________________________________________________;

государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП): __________ ________________________________________________;

дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП): ___________________________

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку: __________________________________________________

________________________________________________________________

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку: _______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД ____________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется организация:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Размер собственных средств субъекта малого предпринимательства, предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях): ____________________________________________________

Запрашиваемый размер гранта (в рублях): _________________________

Запрашиваемый размер единовременной помощи (в рублях): _________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта: ____________________ ________________________________________________

Цели, на которые будет направлена сумма единовременной помощи: ____ _______________________________________________

Срок окупаемости проекта: ________________________________________

Срок реализации проекта: _________________________________________

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.

Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Глава К(Ф)Х, ИП

__________________	_____________________
(подпись, печать)	(ФИО)

"____" ____________ 20__ г.