Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

Рекомендуемая форма

В окружную избирательную комиссию

одномандатного избирательного округа N _____

по выборам депутатов Народного Хурала Республики Бурятия

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия, выдвинутого по одномандатному избирательному округу N ___

____________________________________________________________________ _________

(указывается ФИО кандидата)

при проведении выборов депутатов Народного Хурала Республики Бурятия пятого созыва.

Вид полномочий: ______________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ______ года, место рождения __________________,

(число) (месяц)

гражданство ________________________________________,

вид документа ________________________________, _______________ _______________,

(паспорт или документ, (серия) (номер) заменяющий паспорт гражданина)

выдан ________________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы __________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства _________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

____________________________________________________________________ ___________,

город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________________________ ___________.

(номер телефона с кодом города)

_________________

(подпись)

_________________

(дата)