Приложение N 12. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 12

Рекомендуемая форма

Кандидату в депутаты Народного Хурала РБ

______________________________________________

(ФИО)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина РФ в родительном падеже)

Заявление
о согласии на назначение доверенным лицом

В соответствии со статьей 30 Закона Республики Бурятия "О выборах депутатов Народного Хурала Республики Бурятия" я,

____________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество доверенного лица)

даю согласие на назначение меня доверенным лицом

____________________________________________________________________ _________

(ФИО кандидата)

О себе сообщаю следующие сведения:

____________________________________________________________________ _________

(дата рождения,

____________________________________________________________________ _________

адрес места жительства, основное место работы или службы (род занятий),

____________________________________________________________________ _________

занимаемая должность, контактный телефон)

Подтверждаю соблюдение мною ограничений, предусмотренных пунктом 2 статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

_______________ (подпись)

____________________ (инициалы, фамилия) "_____" ______________ 20___ года