Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

Рекомендуемая форма

В окружную избирательную комиссию

одномандатного избирательного округа N ________

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление 1

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению ___________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия пятого созыва по одномандатному избирательному округу N ____.

В случае избрания депутатом Народного Хурала Республики Бурятия обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом Народного хурала Республики Бурятия сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата Народного Хурала Республики Бурятия, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного документа) подтверждающего это.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________________ года, место рождения ___________________________

____________________________________________________________________ _________,

(гражданство)

образование _______________________, _________________________________________

(уровень образования) (основное место работы или службы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________ _________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства ______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________ _________

улица, номер дома и квартиры)

____________________________________________________________________ _________

(серия и номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

____________________________________________________________________ _________

наименование и код выдавшего его органа)

____________________________________________________________________ _________

(сведения о неснятой и непогашенной судимости)

____________________________________________________________________ _________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________ _________

(принадлежность к политической партии, иному общественному объединению, статус в этой политической партии, ином общественном объединении)

____________________________________________________________________ _________

(дата и номер решения съезда (конференции, общего собрания) избирательного объединения о выдвижении кандидата).

__________	__________
(подпись)	(дата)

Примечания.

1. Принадлежность кандидата к политической партии, иному общественному объеди