Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

Рекомендуемая форма

В окружную избирательную комиссию

одномандатного избирательного округа N ________

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление 1

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению ___________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия пятого созыва по одномандатному избирательному округу N ____.

В случае избрания депутатом Народного Хурала Республики Бурятия обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом Народного хурала Республики Бурятия сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата Народного Хурала Республики Бурятия, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного документа) подтверждающего это.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________________ года, место рождения ___________________________

____________________________________________________________________ _________,

(гражданство)

образование _______________________, _________________________________________

(уровень образования) (основное место работы или службы, занимаемая должность)

____________________________________________________________________ _________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства ______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________ _________

улица, номер дома и квартиры)

____________________________________________________________________ _________

(серия и номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

____________________________________________________________________ _________

наименование и код выдавшего его органа)

____________________________________________________________________ _________

(сведения о неснятой и непогашенной судимости)

____________________________________________________________________ _________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________ _________

(принадлежность к политической партии, иному общественному объединению, статус в этой политической партии, ином общественном объединении)

____________________________________________________________________ _________

(дата и номер решения съезда (конференции, общего собрания) избирательного объединения о выдвижении кандидата).

__________	__________
(подпись)	(дата)

Примечания.

1. Принадлежность кандидата к политической партии, иному общественному объединению и его статус в этой политической партии, ином общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в статье 22 Закона Республики Бурятия "О выборах депутатов Народного Хурала Республики Бурятия".

2. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации указываются при наличии неснятой и непогашенной судимости.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации, в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

1 Для кандидата, выдвинутого избирательным объединением