Приложение

Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
Республиканского агентства
по делам семьи и детей
по предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячных денежных
средств опекуну (попечителю) на содержание ребенка

В орган опеки и

попечительства администрации

____________________________

от _________________________

(фамилия, имя, отчество)

тел. _______________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

Контактные телефоны _______________________________________________________

Прошу назначить выплату денежных средств на содержание подопечного ребенка:

_________________________________________________ "__" ______________ г. р.

_________________________________________________ "__" ______________ г. р.

_________________________________________________ "__" ______________ г. р.

Сведения о родителях ребенка (детей):

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, обстоятельства утраты родительского попечения)

____________________________________________________________________ _______

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, обстоятельства утраты родительского попечения)

____________________________________________________________________ _______

Прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во
1.	Решение органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства)
2.	Копия паспорта заявителя (персональные данные, регистрация по месту жительства)
3.	Копия свидетельства о рождении ребенка
4.	Копии документов, подтверждающих факт отсутствия попечения над ребенком единственного или обоих родителей:
	- копия свидетельства о смерти родителя (родителей)
	- справка по форме 25 органа ЗАГС о внесении сведений об отце ребенка в актовую запись о рождении со слов матери
	- решение суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах)
	- решение суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными)
	- решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими или умершими
	- решением суда об установлении факта оставления ребенка без попечения родителей
	- документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданный органом внутренних дел или органом опеки и попечительства
	- согласие родителей (родителя) на усыновление ребенка, воспитывающегося (находящегося) в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
	- медицинское заключение о состоянии здоровья родителей, выданное учреждением здравоохранения
	- справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы, выданная соответствующим учреждением, в котором находятся или отбывают наказание родители
	- справка органов внутренних дел об отсутствии сведений о месте нахождения разыскиваемых родителей
5.	Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с опекуном (попечителем)
6.	На подопечных в возрасте 16 лет и старше:
	- справка с места учебы (обучающихся в образовательных учреждениях всех типов и видов, в т.ч. учреждениях профессионального образования)
	- медицинское заключение (не обучающихся и не трудоустроенных по состоянию здоровья)
	- документ, который представляется ежеквартально об отсутствии рабочих мест или при наличии иных оснований, лишающих впервые ищущих работу возможности ее получить
7.	Номер лицевого счета получателя (банковские реквизиты) для перечисления денежных средств
8.	Справка органа социальной защиты населения о прекращении выплаты (неназначении) ежемесячного пособия
Дополнительно представляю:
9.	Документ, подтверждающий факт изменения фамилии у ребенка или его родителей (родителя)
10.
11.
12.

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N ________________,

открытый в банке _________________________________________________________.

Обязуюсь:

1. Представлять на подопечного ребенка в возрасте 16 лет и старше:

- обучающегося в образовательном учреждении (в т.ч. в учреждении профессионального образования) - два раза в течение учебного года справки из образовательного учреждения (в период с 1 по 15 сентября и с 1 по 15 марта);

- не обучающегося и не трудоустроенного по состоянию здоровья, а также не трудоустроенного в связи с отсутствием рабочих мест или при наличии иных оснований, лишающих впервые ищущих работу возможности ее получить,

- ежеквартально документ, подтверждающий наличие этих оснований (медицинское заключение, справка из органов занятости населения).

2. Известить в 10-дневный срок орган опеки и попечительства о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств (в том числе в случае установления фактического места жительства родителей, их излечения, освобождения от отбывания наказания в исправительных учреждениях, передачи ребенка на воспитание в приемную семью, устройства подопечного на полное государственное обеспечение, усыновления ребенка, трудоустройства несовершеннолетнего, вступления подопечного в брак, объявления несовершеннолетнего полностью дееспособным и в других случаях).

3. Известить орган опеки и попечительства о переезде на новое место жительства.

4. Возместить в полном объеме суммы денежных средств, излишне выплаченные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения и выплаты денежных средств, несвоевременного предоставления сведений и т.д.).

Кроме этого, я, ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Я соглашаюсь на их хранение и использование на бессрочной основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные данные и отказ от получения государственной помощи производится мною письменно.

"__" ____________ ________________________ ____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)