Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 10 октября 2013 г. N 232-о/д

Приложение N 2
к Административному регламенту
Республиканского агентства по делам семьи и детей
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению информации, приему документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить
опеку (попечительство) над определенной
категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние)

Главе (Руководителю) Администрации

______________________________________

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

тел. ________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

гражданство ___________, документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ ___

(когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем);

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем;

прошу выдать мне заключение об обоснованности усыновления.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

____________________________________________________________________ ______

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________________

(подпись, дата)