Приложение N 1. Заявление субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления субъектам малого и
среднего предпринимательства субсидий из
республиканского бюджета на возмещение части затрат,
связанных со строительством и (или) реконструкцией
объектов придорожного сервиса
(с изменениями от 19 ноября 2014 г., 31 июля 2017 г.)

В Министерство промышленности

и торговли Республики Бурятия

Заявление
субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

Сокращенное наименование организации __________________________

ИНН __________________________________________________________

СНИЛС (для индивидуальных предпринимателей) ___________________

Регистрационный номер в ТО Пенсионного фонда РФ (для юридических лиц)

_______________________________________________________________

Юридический адрес _____________________________________________

Фактический адрес ______________________________________________

Руководитель организации (ФИО) _________________________________

Контактный телефон _____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД __________________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:

____________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

__________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды, а также по бюджетным средствам, предоставленным ранее на возвратной основе, по состоянию на _______________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

_______________________________________________ __________________

(подпись, печать (при наличии)) (ФИО)

Главный бухгалтер организации

_________________ _________________

(подпись) (ФИО)

Обязуюсь выполнить плановые значения показателей результативности предоставления субсидий, указанные мною в Приложении N 3 к Порядку предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства субсидий из республиканского бюджета на возмещение части затрат, связанных со строительством и (или) реконструкцией объектов придорожного сервиса.

Подтверждаю, что, соответствую требованиям, установленным пункта 1.4 Порядка предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства субсидий из республиканского бюджета на возмещение части затрат, связанных со строительством и (или) реконструкцией объектов придорожного сервиса.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

_______________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" _____________ _____ г.

МП ______________________