Приложение N 19. Анкета получателя государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 31 июля 2017 г. N 384 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 19

Утверждена
постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 30 мая 2014 г. N 249

Форма

Анкета получателя государственной поддержки

С изменениями и дополнениями от:

19 ноября 2014 г., 21 августа 2015 г., 17 мая, 27 июня 2016 г., 31 июля 2017 г.

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки:

_________________________________________________ ______________

(полное наименование субъекта малого или (дата оказания поддержки) среднего предпринимательства)

_________________________________________________ _______________

(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)

_________________________________________________ _______________

(система налогообложения получателя поддержки) (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

_________________________________________________ _______________

(субъект Российской Федерации, в котором оказана (основной вид поддержка) деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

______________________________________________________________

Вид и объем государственной поддержки

______________________________________________________________

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе на изобретение	ед.
2.2	в том числе на полезные модели	ед.
2.3	в том числе на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.