Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление архивных справок по
трудовому стажу и заработной
плате гражданам"

ФИО _________________________________________________________________________ ___

полностью (по паспорту)

Смена фамилии (если была) ___________________________________________________

дата смены фамилии

____________________________________________________________________ ______________

Адрес: _________________________________________________________________________ _

адрес фактического проживания с указанием индекса

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон: __________________________________________________________

Заявление N _____

Прошу выдать справку о подтверждении трудового стажа (размере заработной платы) за:

_____________________________________________________________

число, месяц, год начала и окончания запрашиваемого периода

Наименование организации: ____________________________________________

Структурное подразделение: ___________________________________________________

наименование отдела, цеха, бригады и пр.

Занимаемая должность: ________________________________________________________

за запрашиваемый период

Даты приема и увольнения:_____________________________________________

число, месяц, год

Перевод(ы): ____________________________________________________________________

число, месяц, год и наименование отдела, цеха, бригады и пр.

Декретный отпуск: _____________________________________________________________

период отпуска или месяц и год рождения ребенка

Копия трудовой книжки: __________________________________________________

прилагаю, утеряна, копию вернуть

Ответ выдать на руки

Ответ выслать по почте

(отметить галочкой)

"_____" ______________ 20 ___ г. Подпись: _____________________