Приложение. Заявка на получение субсидии из резервного фонда финансирования непредвиденных расходов Правительства Республики Бурятия некоммерческим организациям

Приложение
к Порядку предоставления субсидий из резервного фонда
финансирования непредвиденных расходов Правительства
Республики Бурятия иным некоммерческим организациям,
не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями

Заявка на получение субсидии из резервного фонда финансирования непредвиденных расходов Правительства Республики Бурятия некоммерческим организациям

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата государственной регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес Интернет-сайта организации
8.	ФИО руководителя организации
9.	ФИО главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т. д.)
17.	Обоснование соответствия направления выделяемых средств пункту 1.1 приложения N 4 (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт)
18.	Сумма запрашиваемой субсидии

Подтверждаю, что организация не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Руководитель организации	_____________	__________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"__" __________ ____ г.

МП