Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Республики Бурятия
от 22 июня 2015 г. N 312

Приложение N 6
к Порядку предоставления права пользования
участками недр местного значения
на территории Республики Бурятия

Форма

В _________________________________________________________________________ _______

(наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________________________________ ______

(полное наименование заявителя, организационно-правовая форма,

____________________________________________________________________ _____________

юридический и почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

Заявление
на получение права пользования участком недр, содержащим подземные воды

Заявитель ____________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит предоставить право пользования участком недр, содержащим подземные воды, расположенным в пределах:

__________________________________________________,

(муниципальный район, поселение (городской округ)

находящийся _______________________________________________________________

(географическая привязка испрашиваемого участка недр)

с целью (нужное подчеркнуть):

1) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения;

2) технологического обеспечения водой объектов промышленности;

3) технологического обеспечения водой объектов сельскохозяйственного назначения.

Вид пользования на испрашиваемый участок недр (нужное подчеркнуть):

1) геологическое изучение участка недр в целях поисков и оценки подземных вод;

2) добыча подземных вод;

3) совмещенное пользование.

Планируемый объем добычи подземных вод ___________ м3/сутки

Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на ___________________

(количество)

пронумерованных листах.

______________	_________________________	_______________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(ФИО)

МП