Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 13 мая 2015 г. N 308

"Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги по
предоставлению ежемесячных денежных выплат ветеранам труда,
труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий,
родителям и вдовам военнослужащих, погибших или пропавших
без вести в ходе боевых действий в Афганистане,
участникам вооруженных конфликтов, вдовам (вдовцам)
Героев Социалистического Труда,
полных кавалеров ордена Трудовой Славы

Руководителю подразделения РГУ

"Центр социальной поддержки населения"

по __________________________ району

Ф.И.О. руководителя __________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) ветеранам труда, труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшим от политических репрессий, родителям и вдовам военнослужащих, погибших или пропавших без вести в ходе боевых действий в Афганистане, участникам вооруженных конфликтов, вдовам (вдовцам) Героев Социалистического труда, полных кавалеров ордена Трудовой Славы

Я, _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) по адресу: ___________________, N тел. _________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________ серия _________ N ________________

выдан _________________________________________________________________________ _____;

(дата, когда и кем)

Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) _______________________________________;

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица)

____________________________________________________________;

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица),

____________________________________________________________________ ____;

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи

____________________ наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),

________________________________________;

сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи ________, прошу предоставить ЕДВ.

Документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1.	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение ЕДВ

Прошу ежемесячную денежную выплату:

- перечислять в банк ________________________________ на счет N _______________________;

(наименование и N банка, филиала)

- доставлять через отделение почтовой связи ___________________________________________.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ЕДВ, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения ____________ Собственноручная подпись заявителя _______________________

Подпись законного представителя ______________________________________________________

Дата приема документов	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ